首先非常感谢李嘉诚基金会及学校给了我此次到拿加大多伦多大学见习的机会！ 2017年5月2日，我们6人开始了前往加拿大多伦多为期7周的见习之行。其实到下飞机为止，我个人都是处于惶恐状态，尽管有师兄师姐的答疑，对接下来的7周，我仍一直没什么实感。但是当到达之后，慢慢感觉踏上了实地。顺利入住了Chestnut Residence。入住的酒店会提供免费早餐和晚餐，并且由于它便利的地理位置，我们可以在周边就找到很多有各国特色的餐厅。因为我们主要都在St. Michael Hospital/Toronto General/Toronto western hospital 和见习，步行大概10-20分钟左右就可以到达。另外的North York General hospital虽然远，但是只要在附近的地铁站搭乘地铁就可以。同时还与对外交流合作的负责人，Dr. Wang，短暂地见了面，被告知接下来的2-3天的行程安排。除了Dr. Wang 以外，Teresa Simm, 多伦多大学医学院负责对外交流事务的工作人员，也会提前通知我们未来一周每个人的安排及解答我们在生活上或见习安排上的问题。同时，科室的相应负责人员也会提前告知该科室的行程。

图为从入住酒店房间俯视的景象。在这里我发觉，早上7点或者晚上11点左右街道上行人都不多。在多伦多，人们很会合理安排自己的休息工作时间。娱乐的场所相对中国，也会偏向于在室内。

Teresa（图中）在我们到达的次日带领我们逛了逛多伦多大学城，并且还带着我们去到China Town，George Street，Spadina Street. 她待人十分和善，经常说的一句话便是“If you have problems, Find Teresa”

因为每个人的安排不同，所以除了Geriatrics以及Simulation Centre是以小组形式以外，其他时间都是单独在不同科室。

内科是我轮转的前几个科室。正式上班时间是9点，但是基本每个科室每周都会有几天是提前过去，因为安排了一些学习的课程以及病例分析。比如，在神内，基本上大家每天都是早早到resident room，然后一起去不同的地方上课。周一周三是固定的病理科，由一位病理教授带着看切片，切片会在每个人手里传递，每个人可以说出自己的看法，从切片的解剖位置到肉眼可见病变再到显微镜下可见的病变，不要求第一眼就能诊断，但是根据这种循序渐进的思维模式，每个人提出的ddx，以及病理教授及时的答疑，最后能得出合理的诊断。这个过程让我想起了汕医的PBL。记得当时回答出了 central pontine myelinolysis，激动之余感叹这种教学模式真的让人收获更多。每个科室都有自己的特色，又比如，在心内，主治医生会让住院医生在墙上写下想学习了解的内容，然后利用中午的时间5，6个人组成个小课堂，台上台下一问一答。有幸参与了关于heart murmur那节课，当时我有个或许不成熟的想法：如今，有很多高科技的产品可以很有效的辅助我们诊断疾病，但是我们应该怎么摆放这些“辅助检查”的位置呢，是一味地依赖，还是磨练自己的技术以更有效、更准确地利用这些“辅助检查”。或许跟加拿大医保政策有关，我所接触到的医生都不会轻易开检查，因此需要更深入的理解、鉴别“heart murmur”，然后有的放矢地开出TEE/stress echo。不仅是早上中午，其实在任何时间、任何地点，他们都可以停下来学习。不管几个人，围在一起就可以分享经验知识。不分上下级，无论谁有处理过类似病人的经验，谁都可以说出自己的看法。所以看似比较晚的“9点”，其实是被填充的特别充实的。除了学习，每天的查房也是让我印象深刻。他们每个人管的病人数量不多，但是每个病人都能获得与医生的谈话时间，医生可以坐在床边与病人交流聊天。可以涉及到病人的生活，对自己疾病的疑惑，对自己生活质量的看法以及自己的期待。查完病人经常会和带教相视一笑，说道“He / She is so cute ”。不仅是自己的病人，在会诊时，病人总会惊讶的发现会诊的医生能把自己的病程记得如此的清楚。会诊的质量也相当高，非常有价值：住院医生会先去仔细核实病人的病史，结合指南、病人的实际情况、请会诊方医生的期望，制定出适合的治疗方案，再汇报给主治医生，一起讨论。最后一同去跟病人详细说明接下来的治疗方案。除了讨论学习，跟病人待在一起的时间，其余更多的时间便是用在paper work上了。好玩的是，多伦多的医生也会抱怨医生的字迹是最难认的。

接下来在Simulation Centre，这个由捐助建立起来的中心可以向社会，医院，医学院开放。这是种由社会投入又回报到社会的良性循环。在这里，利用先进的仪器设备，操控员可以让manikin模拟出不同场景下病人，比如甲状腺切除术后血肿压迫气道而需要做CRIC的病人。再由学生或住院医生组成小组进行急救练习。在此过程中，会有高年资的住院医生根据练习人员之间以及与外界能否很好地沟通协调，是否采取了正确规范的措施来调控manikin的生命体征。同时可以模拟急救环境，如coding，请会诊，获取胸片、ECG、CT等结果。结束后会有debriefing，主要是让组员回顾一下整个过程中哪些地方做的好，哪些地方存在纰漏，自己分析出现问题的原因可能是什么。高年资的住院医生也会参与讨论，最后进行总结，并且回顾、延伸相应的知识点。整个过程十分的真实紧凑，虽然很遗憾没能参与其中，因为李嘉诚先生对汕头大学医学院大力的支持，让我感同身受。相信练习成员印象会更加深刻，对知识点的理解也会更加透测。

最后是Geriatrics与Family Medicine。这两个科室给我的感觉都是虽然时间都是一周，但是时间过得很缓慢，不是因为无聊，反而是感觉很享受医生与病人间缓慢地交流。这种交流不同于内科，这两个学科的医生与病人互相更加熟悉，因而他们的交流更带有情绪、情感。在Geriatrics，体会到真正的“尊重”：“痴呆”更准确的解释应该为“意识障碍”；根据不同教育水平，语言文化来选择RUDAS/MOCA/MMSE；更多地教育子女去适应老年人的生活方式；在他们有能力、理解力的前提下，让他们自己选择自己的治疗方案。也发现行医可以很“艺术”：根据自己的身高估量病人的BMI；在轻松的气氛中劝说顽固的老人要增加运动量，使用CPAP；用脚抵着walker的轮子来判断患者是否真的会使用brake。在这个人口老龄化的时代，老年人不应该被视为社会的负担，相反，他们应该是社会中拥有独立，价值，权利的人群。作为医生，我们的责任与挑战在于如何转换思维及行为去治疗这类人群。在Family Medicine，体会最深的是在cardiac rehab，一个能体现出勇气、远见的项目。这个系统是为心梗后病人设立的，主要目的是给病人讲解相关知识，制定适合不同病人的康复锻炼，判断病人目前用药的剂量是否合理。这个系统需要投入人力和财力，但是长远地来看，降低了这些病人心梗再发率，住院率及死亡率。并且为这些病人提供了及时的帮助：不少病人因为经历过心梗后会恐惧、拒绝运动，而造成恶性循环。也有病人尝试运动，但是无法合理的掌控运动量。在cardiac rehab，专业人员会测定出每个人运动时脉搏的上限，同时也会让病人记录主观的运动感受，结合起来告知病人是否处于适当的运动量。在治疗的开始与结尾，工作人员都会对病人进行测试，得出一些量化的指标，比如，METS。通过比较前后的这些指标得出客观结论：该病人的运动能力是否有提高。这些对病人都很有实际意义的帮助。除此之外，在这两个科室感受到：作为医学生、医生，应该时常思考如何与病人相处。每个人都有自己的philosophy，如何在不用强行施加自己的想法给病人的前提下帮助病人。有时候多问问“为什么“、”我能为你做什么”，比直接开处方更能有效地治疗病人。

图为Dr. Wang(左四) ，Dr. Leong（左五）及Teresa与我们的合影

在此再次感谢李嘉诚基金会及学校能提供这种宝贵的机会。虽然在多伦多的时间不长，我们的感触却很多，以上仅是其中的一部分。相信这次的多伦多之旅会影响每一个人未来的行医、为人之路。